SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama                           : 

NIM                            : 

Fakultas                      : 

Tempat, tanggal lahir  : 

Alamat                        : 

HP                               : 

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari APBN/APBD/Sumber/Lembaga/Yayasan/Instansi manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari APBN/APBD/Sumber/Lembaga/Yayasan/Instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA).

                                                                                                                                                            Jakarta, 

Mengetahui,                                                                                                  Yang menyatakan,

Wakil Dekan III

isi nama dekan.                                                                                       (                                     )

       NIM: